急性冠脉综合征

急性冠脉综合征与血栓形成

急性冠脉综合征（ACS）发生于动脉粥样硬化斑块破裂时，导致冠状动脉内血栓形成。⁵患者一旦出现与急性冠脉综合征一样的临床症状，如胸痛、虚汗等，应立即检查并确定原因。^{9, 83}一旦诊断为急性冠脉综合征，应进一步分类，确定是属于ST段抬高心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)，还是不稳定型心绞痛，为治疗提供决策依据。患者从ACS发作恢复之后，将持续处于心脏病发作以及脑卒中的高风险中，可以采取一系列二级预防性治疗措施。^{84, 85}

ACS的三类风险

ACS患者存在三类风险：^{9, 83, 84}

当医生在急诊室遇到有胸痛或其他可能提示患ACS的临床症状的患者时，应评估这种急性的、致命性的疾病的可能性
一旦诊断为ACS，应敏锐地区分患者是哪种类型：不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)还是ST段抬高心肌梗死(STEMI)？
经历ACS发作并存活的患者，ACS复发和脑卒中的风险增加。

ACS的风险评估

ACS患者急救处理的关键是风险评估，通过病情严重程度以及死亡的可能性将患者分层，以指导治疗。一系列风险评估系统也可以用来帮助医生选择合适的抗栓或纤溶治疗。⁸⁶
如果患者的冠状动脉完全阻塞，通常可以通过心电图（ECG）的ST段抬高来给予确诊。这类患者约占ACS患者的三分之一，应尽快使用纤溶制剂进行再灌注治疗或直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention ,PCI)。另外三分之二的ACS患者最初的ECG上并没有ST段抬高现象，应进行进一步的风险分层。⁹

生物标记物（肌钙蛋白、C－反应蛋白以及B型尿纳肽）的测定，结合患者的病史、查体结果以及ECG结果，能提供独立的、额外的预测资料。⁸⁶ 这些结果可判定患者是属于非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）还是属于不稳定型心绞痛；这些患者的临床状态各不相同，治疗的紧迫性也各有差异。

ACS后的远期风险

对于最初表现为不稳定型心绞痛患者而言，急性发作后的头两个月内，发生心血管死亡事件、再发性心肌梗死或进展为心肌梗死的风险最高。⁸³ 之后，大多数ACS患者将度过一个和慢性稳定型冠心病患者一样的临床过程。

由于动脉粥样硬化斑块通常遍及所有动脉分枝，经历ACS发作并存活的患者面临着再次发生急性心血管事件（如MI、心脏猝死以及脑卒中等）的风险。⁸⁴而对那些接受药物洗脱支架治疗进行血管重建的患者，还存在远期支架内血栓形成的额外风险。⁸⁷

对于ACS发作后的患者而言，现在已经有了各种各样的措施来保护心脏并降低再发性动脉粥样硬化性血栓的倾向。⁸⁵

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参考文献

5 - Fuster V, Moreno PR, Fayad ZA, Corti R, Badimon JJ. Atherothrombosis and high-risk plaque: part I: evolving concepts. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):937-954.
9 - Miller KL, Pollack CV Jr, Peterson ED. Moving from evidence to practice in the care of patients who have acute coronary syndrome. Cardiol Clin. 2006;24(1):87-102.
83 - Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation. 2007;116(7):e148-e304.
84 - Vickrey BG, Rector TS, Wickstrom SL, et al. Occurrence of secondary ischemic events among persons with atherosclerotic vascular disease. Stroke. 2002;33(4):901-906.
85 - Fletcher GF, Bufalino V, Costa F, et al. Efficacy of drug therapy in the secondary prevention of cardiovascular disease and stroke. Am J Cardiol. 2007;99(6C):1E-35E.
86 - Vesely MR, Kelemen MD. Cardiac risk assessment: matching intensity of therapy to risk. Cardiol Clin. 2006;24(1):67-78.
87 - Bavry AA, Kumbhani DJ, Helton TJ, Borek PP, Mood GR, Bhatt DL. Late thrombosis of drug-eluting stents: a meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Med. 2006;119(12):1056-1061.

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