手术患者的VTE 危险

多种危险因素都可能增加患VTE的危险

外科手术，尤其是下肢的骨科大手术以及恶性肿瘤切除的大手术，是引发静脉血栓栓塞(VTE)的主要危险因素之一。³如果一个患者同时具有多种危险因素，这些VTE危险因素通常具有累加效应。^{3, 55, 56}

围手术期具有VTE风险的情景因素有：

脱水
术后卧床制动
输血

患者相关的, 或诱发的危险因素包括:

遗传性易栓症
高龄
肥胖
恶性肿瘤
既往VTE病史
静脉曲张
使用含有雌激素的药物 (如口服避孕药或使用激素替代疗法)

使用预防性措施降低VTE风险的益处

术中或术后发生VTE的几率与手术的性质，如手术持续时间和围手术护理有关。³

预防性治疗应用不足

二十多年来，常规预防性抗凝治疗已经成为骨科大手术的标准护理措施。尽管对住院患者的VTE危险有充分的认识，但是实际上进行预防性治疗的比例还是很低。最近，一项涉及32个国家的具有代表性的稽查的结果表明：处于VTE危险的外科患者中，不足60％的患者进行了标准的VTE预防性治疗。⁵⁷这些结果表明，应在医院范围内采取措施，以确保所有存在危险的患者均能进行适当的预防。

大量的研究结果显示，对于外科手术患者而言，使用药物进行VTE预防不仅有效，而且术后发生出血并发症的风险也很低。因此，相对于治疗而言，实施预防措施的获益/风险比更高。另外，对中度和高度风险的普外科手术患者，预防性治疗已经被证明具有很好的成本效益。⁵⁵

骨科手术后VTE的发生风险

髋关节/膝关节置换术、髋部骨折手术这类下肢骨科大手术被认为具有很高的VTE风险。这些风险主要是由于血流淤滞、手术本身对血管的直接创伤等引起。²⁶如果不进行预防性治疗，骨科大手术后7-14天时根据静脉造影检出的DVT发生率是40％-60％。在进行髋关节或膝关节成形术后进行常规的通气/灌注显影检查发现，肺动脉栓子的检出率为3%-28%。很多症状性VTE在出院以后才表现出来。这也是患者进行骨科手术后再次入院最常见的原因。^{3, 58}

最近发表的文章还发现，全髋关节置换术后发生静脉血栓栓塞的风险很高，而且持续到出院以后。RECORD2临床试验比较了利伐沙班进行延长疗程的血栓预防（5周）与依诺肝素的短期血栓预防（2周）的疗效和安全性。结果证明，延长疗程的利伐沙班预防可明显降低静脉血栓栓塞的风险，包括重大事件和症状性事件。而出血风险并没有因此增加。因此，对于全髋关节置换术的患者而言，推荐疗程为35天的药物预防性治疗。³

DVT的进程

对骨科手术后DVT自然进程的研究表明，大多数患者形成静脉血栓后没有临床症状。但是，由于恢复期静脉淤滞的持续存在，部分血栓会继续扩大。³ 这些栓子可能脱落，导致肺栓塞（PE），并且通常发生在患者出院以后。对于行全髋关节置换术的患者，即便出院时经过静脉造影未发现VTE的存在，但他们面临的迟发性VTE危险可持续到术后35天。⁵⁹ 目前，针对这些髋关节和膝关节置换术术后抗凝治疗的推荐疗程正是基于VTE形成的这些特点。³

普外科手术后VTE的发生风险

如果不进行血栓预防，进行腹部大手术的患者DVT的发生率是15％-30％，致命性PE的发生率约为0.08％。手术的类型、持续时间与患者的年龄以及其他危险因素如恶性肿瘤，既往VTE病史以及肥胖，都对血栓形成的危险有影响。⁵⁵

腹腔镜手术后VTE的发生风险

与开放性手术相比，对腹腔镜手术的VTE风险尚没有进行深入的调查研究。根据VTE的病理生理学，腹腔镜手术时可增加VTE发生风险的因素有手术持续时间、患者的体位（如某些手术需要采用倒立的Trendelenberg体位）以及向腹膜中注入空气。而另一方面，更短的住院时间以及更早地术后活动又可以降低VTE的发生风险。⁵⁵

妇科大手术、开放性泌尿外科大手术以及神经外科大手术后VTE发生风险

妇科大手术的VTE风险与一般的腹部手术相当(无采取预防措施的情况下：15% - 30%)。开放性泌尿外科大手术的风险较大，而经尿道手术则没有。^{3, 60}通过对神经外科手术患者进行静脉造影观察表明，DVT的发生率大约为30％。与脊柱手术相比，开颅手术的风险有所增加，而恶性肿瘤患者的风险要高于良性肿瘤，下肢疲软的患者风险也较高。⁵⁶

恶性肿瘤手术后VTE发生风险

恶性肿瘤通常可增加VTE的风险。因此，恶性肿瘤患者在进行外科手术时，其VTE发生率是非恶性肿瘤患者进行同样手术时的2倍。⁵⁵

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参考文献

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